Mga Apela at Karaingan
Mga Hakbang sa Karaingan at Apela
Pakisabi sa amin agad kung mayroon kang mga tanong, alalahanin, o problema sa iyong mga saklaw na serbisyo o sa pangangalagang nakukuha mo.
Ipapaliwanag sa seksyong ito kung paano mo maipapahayag ang iyong mga alalahanin.
May Dalawang Uri ng Mga Alalahanin:
Pinahihintulutan ka ng Estado na maghain ng karaingan kung mayroon kang mga problema tungkol sa plano. Tumulong din ang Estado sa pagtatakda ng mga panuntunan sa paghahain ng reklamo at kung ano ang dapat naming gawin kapag nakatanggap kami nito. Kung maghahain ka ng karaingan o apela, dapat kaming maging patas. Hindi ka namin maaaring alisin sa pagkaka-enroll, o tratuhin sa ibang paraan dahil naghain ka ng karaingan.
Ano ang isang Karaingan?
Ang isang karaingan ay kapag tumawag o nagsulat ka para magreklamo tungkol sa isang provider, plano at/o serbisyo. Ang mga reklamo ay puwedeng tungkol sa:
- Mga isyu sa kalidad ng pangangalaga
- Mga tagal ng paghihintay sa mga pagbisita sa tagapagbigay
- Pagtrato sa iyo ng aming mga tagapagbigay o ibang tao
- Mga tanggapan ng tagapagbigay na hindi malinis
- Hindi pagtanggap ng kailangan mong impormasyon
Paano Ako Maghahain ng Karaingan?
Maaari kang maghain ng karaingan anumang oras. Maaari ding maghain ng karaingan para sa iyo ang iyong coordinator ng serbisyo/ahensya o provider sa kalusugan, kung bibigyan mo sila ng awtorisasyong gawin ito. Tawagan ang mga Serbisyo sa Kostumer gamit ang libreng tawag na numero sa 1-888-846-4262 (TTY 711) o Fax: 1-813-865-6861. O sumulat sa:
‘Ohana Health Plan
Attention: Grievance Department
949 Kamokila Boulevard, 3rd Floor, Suite 350
Kapolei, HI 96707
Matutulungan ka namin kung nagsasalita ka ng ibang wika. Maaari ka ring tumawag sa Serbisyo sa Customer kung kailangan mo ng tulong sa paghahain ng iyong karaingan. Sa loob ng 5 araw ng negosyo mula sa pagtanggap ng iyong karaingan, magpapadala kami ng sulat sa iyo na nagsasaad na nakuha na namin ito. Magbibigay kami ng pasya sa loob ng 30 araw.
Pagtatalaga ng Kinatawan (PDF)
Kailan Ako Puwedeng Maghain ng Karaingan?
Maaari kang maghain ng karaingan anumang oras.
Maaari ka ring humiling ng isang 14 na araw na palugit kung kailangan mo ng karagdagang oras para sa impormasyon upang suportahan ang iyong karaingan. Kung kailangan namin ng karagdagang oras, tatawag kami sa iyo upang sabihin sa iyo kung bakit. Ipapaalam din namin sa iyo sa pamamagitan ng pagpapadala sa iyo ng isang liham sa loob ng dalawang araw sa kalendaryo. Gagawin namin ito kung kailangan namin ng karagdagang impormasyon at ito ay para sa iyong pinakamahuhusay na interes.
Pagsusuri ng Karaingan ng Estado
Puwede ka ring humiling ng pagsusuri ng estado sa karaingan. Dapat itong gawin sa loob ng 30 araw pagkatapos mong makuha ang sagot namin. Para humiling ng pagsusuri, tawagan o sulatan ang Med-QUEST Division sa:
Med-QUEST Division
Branch ng Mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan
P.O. Box 700190
Kapolei, HI 96709-0190
O‘ahu: 1-808-692-8094 (TTY 711)
Mga kalapit na isla: 1-800-316-8005 (libreng tawag) (TTY 711)
May magsusuri sa karaingan at sasagutin ito sa loob ng 90 araw.
Ano ang isang Apela?
Ang isang apela ay isang kahilingang idudulog mo kapag hindi ka sang-ayon sa aming pasya tungkol sa natatanggap mong pangangalagang pangkalusugan at/o sa aming pagiging napapanahon. Maaari kang maghain ng apela kapag nangyari ang alinman sa mga sumusunod na aksyon:
- Kung tatanggihan o lilimitahan namin ang isang serbisyo na hiniling mo o ng iyong doktor na aprubahan
- Kung babawasan o ihihinto namin ang mga serbisyong natatanggap mo na inaprubahan na namin
- Kung hindi namin babayaran ang mga natanggap mong serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan
- Kung hindi namin maibibigay ang mga serbisyo sa kinakailangang yugto ng panahon
- Kung hindi kami nakapagbigay ng pasya sa isang apela na inihain mo na sa loob ng kinakailangang yugto ng panahon
- Kung hindi ka namin mabibigyan ng resolusyon sa isang karaingang sa loob ng kinakailangang haba ng panahon
- Kung hindi kami pumayag na magpatingin ka sa isang doktor na wala sa aming network at nakatira ka sa isang rural na lugar o sa isang lugar na limitado ang mga doktor.
Makakatanggap ka ng sulat mula sa amin kapag nangyari ang mga aksyong ito. Ang sulat na ito ay tinatawag na “Abiso ng Pagpapasya sa Hindi Pagbibigay ng Benepisyo.” Maaari kang maghain ng isang apela kung hindi ka sumasang-ayon sa aming pasya.
Paano Ako Maghahain ng Apela?
Dapat mong ihain ang iyong apela sa loob ng 60 araw mula sa petsa kung kailan mo natanggap ang iyong Abiso ng Pagpapasya sa Hindi Pagbibigay ng Benepisyo. Maaari mo itong ihain sa pamamagitan ng pagtawag o pagsulat sa amin. Kung kinakailangan, maaari ka naming tulungan sa paghahain ng iyong apela. Maaari ka ring humingi ng tulong sa iba. Maaaring makatulong ang iyong provider o ang ibang taong inaprubahan mo (sa pamamagitan ng pagsulat) na kumilos para sa iyo.
Pagtatalaga ng Kinatawan (PDF)
Tawagan ang Serbisyo sa Kostumer gamit ang libreng tawag na numero sa 1-888-846-4262 (TTY 711). O sumulat sa amin sa:
Para sa mga kahilingan sa apela para sa mga medikal na serbisyo:
‘Ohana Health Plan
Attn: Appeals Department
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
Fax: 1-866-201-0657
Para sa mga kahilingan sa apela para sa mga gamot mula sa parmasya:
‘Ohana Health Plan
Attn: Pharmacy Medication
Appeals Department
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
Fax: 1-888-865-6531
Magpapadala kami sa iyo ng sulat sa loob ng 5 araw ng negosyo pagkatapos naming matanggap ang iyong apela. Sa sulat na ito, sasabihin namin sa iyo na natanggap na namin ito. Pagkatapos ay susuriin namin ito at padadalhan ka namin ng sulat sa loob ng 30 araw para sabihin ang aming pasya. Puwede mong tingnan o ng ibang taong pipiliin mong kumilos para sa iyo ang lahat ng impormasyon na ginamit namin para makapagpasya.
Paano Kung Kailangan Ko ng Pinabilis na Apela?
Ikaw o ang iyong doktor ay maaaring humiling para sa isang mabilis na apela. Bibigyan ka namin ng mabilis na apela kung sasabihin ng iyong provider na lubos na makakasama sa iyong kalusugan ang paghihintay. Maaari kang humiling ng mabilis na apela nang walang tulong ng doktor. Pagpapasyahan namin kung kailangan mo ang isang mabilis na pasya. Ikaw o ang iyong provider ay dapat tumawag o mag-fax sa amin para humingi ng mabilis na apela. Tawagan ang libreng tawag na numero sa 1-888-846-4262 (TTY 711). I-fax sa 1-866-201-0657. Para sa mga mabilis na apela, tatawagan ka namin kapag nakapagpasya na kami. Magpapadala rin kami ng liham hinggil sa pasya sa apela sa loob ng 72 oras.
Kung hihingi ka ng mabilis na apela at magpapasya kaming hindi iyon kinakailangan, gagawin namin ang sumusunod:
- Ilipat ang apela sa yugto ng panahon para sa karaniwang resolusyon
- Magsagawa ng mga makatuwirang pagsisikap upang subukang tawagan ka
- Mag-follow up sa loob ng dalawang araw sa pamamagitan ng nakasulat na abiso ng aming desisyon
- Abisuhan ka sa berbal na paraan at sa pamamagitan ng sulat, na puwede kang maghain ng karaingan tungkol sa pagkaantala o pagtanggi sa pinabilis na proseso
- Lutasin ang apela sa lalong madaling panahon na kinakailangan para sa iyong kondisyon sa kalusugan at hindi lalampas sa petsa ng extension
Paano Kung Gusto Kong Magsumite ng Karagdagang Impormasyon?
Ikaw o ang taong nag-aapela para sa iyo ay maaaring magbigay sa amin ng karagdagang impormasyon. Puwede mo itong gawin sa buong proseso ng pagsusuri sa apela. Puwede mo ring suriin ang iyong file ng apela anumang oras sa panahon at/o pagkatapos ng pagsusuri sa iyong apela.
Puwede ka ring humingi sa amin ng hanggang 14 na karagdagang araw para makapagbigay ng higit pang impormasyon. Puwede rin kaming humingi ng karagdagang 14 na araw kung sa tingin namin ay kailagan namin ng higit pang impormasyon at kung para ito sa ikabubuti mo. Kung mas magtatagal kami, papadalhan ka namin ng sulat sa loob ng dalawang araw ng kalendaryo para ipaalam ito sa iyo at kung kailan matatapos ang pagsusuri.
Paano Kung Hindi Ko Nagustuhan ang Isang Pasya sa Apela?
Maaaring hindi mo magustuhan ang aming pasya sa apela. Kung gayon, maaari kang humiling ng Pang-administratibong Pagdinig sa Estado. Maaari ding humingi nito ang taong pipiliin mo upang kumilos sa iyong ngalan. Dapat mo gawin ito sa loob ng 120 araw mula sa pagtanggap ng liham sa pagpasya sa apela. Nakasaad sa liham kung paano maghain ng apela sa Hawaiʻi Med-QUEST Division. Maaari ka lang humingi ng Pang-administratibong Pagdinig ng Estado pagkatapos mong sumailalim sa aming kumpletong proseso ng apela. Para magawa ito, ipadala ang iyong kahilingan sa:
Kagawaran ng Serbisyong Pantao ng Estado ng Hawai‘i
Tanggapan ng mga Pang-administratibong Apela (Administrative Appeals Office)
P.O. Box 339
Honolulu, HI 96809-0339
Sa Pang-administratibong Pagdinig ng DHS, puwedeng ikaw ang kumatawan sa iyong sarili. Gayunpaman, puwede ka ring gumamit ng abogado, kamag-anak, kaibigan, o iba pang tagapagsalita para kumatawan sa iyo. Magbibigay ang DHS ng pasya sa loob ng 90 araw mula sa petsa kung kailan mo inihain ang kahilingan.
Maaari ka ring magkaroon ng karapatang maghain ng mabilis (pinabilis) na Pang-administratibong Pagdinig ng Estado. Maaari mo lang itong gawin kapag humiling ka, o nagbigay ang Plano ng mabilis na pagsusuri sa apela. Kung tatangihan ang mabilis na apela, ikaw o ang isang taong pipiliin mo na kumatawan sa iyo, ay maaaring humiling ng pagdinig. Dapat mo itong gawin sa loob ng 30 araw ng negosyo mula sa pagtanggap ng liham sa pasya sa apela. Nakasaad sa liham na ito kung paano maghain ng apela. Para magawa ito, ipadala ang iyong kahilingan sa address sa itaas.
Ano ang Mangyayari sa Aking Mga Medikal na Benepisyo (Mga Serbisyo) sa Panahon ng Apela o Proseso ng Pang-administratibong Pagdinig ng Estado?
Ipagpapatuloy namin ang iyong mga serbisyo kung mangyayari ang LAHAT ng sumusunod:
- Hiniling ang apela sa loob ng 60 araw sa kalendaryo mula sa petsa ng pagtanggap ng iyong Liham ng Abiso sa Magkasalungat na Pagpasya tungkol sa Benepisyo.
- Ang iyong apela o kahilingan para sa isang Pang-administratibong Pagdinig ng Estado ay may kaugnayan sa isasagawa naming pagkilos para ihinto o bawasan ang mga serbisyong dati naming inaprubahan
- Ang mga serbisyo ay iniutos ng isang awtorisadong tagapagbigay
- Hindi pa natatapos ang orihinal na panahong nasasaklawan ng pag-aprubang ibinigay namin
- Humiling ka na ipagpatuloy namin ang iyong mga serbisyo sa isang napapanahong paraan, na tinukoy bilang sa o bago ang huli sa mga sumusunod:
- Sa loob ng 10 araw sa kalendaryo ng petsa na ipinadala namin sa iyo ang Liham ng Abiso sa Magkasalungat na Pagpasya tungkol sa Benepisyo; o
- Ang petsa kung kailan namin pinaplanong ihinto o bawasan ang iyong (mga) serbisyo
Puwede naming tanggihan ang iyong apela. Maaari ring ito ang desisyon ng Estado (kung humiling ka ng Pang-administratibong Pagdinig). Sa ganitong pagkakataon, puwede naming hilingin na bayaran mo ang mga serbisyong natanggap mo habang hinihintay ang pasya.