Mga Apela at Karaingan
Gusto naming ipaalam mo kaagad sa amin kung mayroon kang mga tanong, alalahanin, o problema sa iyong mga nasasaklawang serbisyo o sa pangangalagang natatanggap mo. Ipapaliwanag sa seksyong ito kung paano mo maipapahayag ang iyong mga alalahanin.
May dalawang uri ng mga alalahanin. Ang mga ito ay tinatawag na:
Pinahihintulutan ka ng estado na maghain ng karaingan kung mayroon kang mga problema tungkol sa plano. Tumulong din ang Estado sa pagtatakda ng mga panuntunan sa paghahain ng reklamo at kung ano ang dapat naming gawin kapag nakatanggap ka nito. Kung maghahain ka ng karaingan o apela, dapat kaming maging patas. Hindi ka namin maaaring alisin sa pagkaka-enroll, o tratuhin sa ibang paraan dahil naghain ka ng karaingan.
Ang isang apela ay isang kahilingang idudulog mo kapag hindi ka sang-ayon sa aming pasya tungkol sa natatanggap mong pangangalagang pangkalusugan at/o sa aming pagiging napapanahon. Maaari kang maghain ng apela kapag nangyari ang alinman sa mga sumusunod na aksyon:
- Kung tatanggihan o lilimitahan namin ang iyong kahilingan sa serbisyo na hiniling ng iyong tagapagbigay na aprubahan
- Kung babawasan o ihihinto namin ang mga serbisyong natatanggap mo na inaprubahan na namin
- Kung hindi namin babayaran ang mga natanggap mong serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ng pag-uugali
- Kung hindi namin maibibigay ang mga serbisyo sa kinakailangang yugto ng panahon
- Kung hindi kami nakapagbigay ng pasya sa isang apela na inihain mo na sa loob ng kinakailangang yugto ng panahon
- Kung hindi namin maibibigay ang resolusyon sa isang karaingan sa kinakailangang yugto ng panahon
- Kung hindi kami sasang-ayon na magpatingin ka sa isang tagapagbigay sa pangangalagang pangkalusugan na wala sa aming network kahit nakatira ka sa isang rural na lugar o sa lugar kung saan limitado ang mga tagapagbigay
Makakatanggap ka ng sulat mula sa amin kapag nangyari ang mga aksyong ito. Tinatawag itong “Abiso ng Hindi Magandang Pasya ukol sa Benepisyo” Maaari kang maghain ng apela kung hindi ka sumasang-ayon sa aming pasya.
Paano Ako Maghahain ng Apela?
Dapat kang maghain ng apela sa loob ng 60 araw mula sa petsa kung kailan mo natanggap ang iyong Abiso ng Hindi Magandang Pasya ukol sa Benepisyo. Maaari mo itong ihain sa pamamagitan ng pagtawag o pagsulat sa amin. Kung kinakailangan, maaari ka naming tulungan sa paghahain ng iyong apela. Maaari ka ring humingi ng tulong sa iba. Nguni’t, dapat naming makuha ang iyong nakasulat o berbal na pahintulot para dito. Ang iyong tagapagbigay o isang taong pipiliin mo ay maaaring tumulong sa paghahain ng apela. Maaari din nilang talakayin sa amin ang iyong apela sa kapakanan mo.
Para sa Mga Kahilingan sa Apela para sa Mga Medikal na Serbisyo:
Tawagan ang Serbisyo sa Kostumer gamit ang libreng tawag na numero sa 1-866-401-7540 (TTY 711). I-fax sa amin sa 1-866-201-0657 o magpadala ng liham sa amin sa:
‘Ohana CCS Health Plan
Attn: Appeals Department
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
Para sa Mga Kahilingan sa Apela para sa Mga Gamot sa Parmasya:
Tawagan ang Serbisyo sa Kostumer gamit ang libreng tawag na numero sa 1-866-401-7540 (TTY 711). I-fax sa amin sa 1-888-865-6531 o magpadala ng liham sa amin sa:
‘Ohana Health Plan
Attn: Pharmacy Medication
Appeals Department
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
O kumpletuhin ang form sa online
Magpapadala kami sa iyo ng liham sa loob ng limang araw ng negosyo, pagkatapos naming matanggap ang iyong apela. Sa liham na ito, ipapabatid namin sa iyong natanggap namin ang liham. Pagkatapos ay susuriin namin ito at padadalhan ka namin ng sulat sa loob ng 30 araw para sabihin ang aming pasya. Ikaw o ang ibang taong pipiliin mong kumilos para sa iyo ay maaaring magrepaso ng lahat ng impormasyong ginamit namin sa pagpapasya sa panahon o pagkatapos ng pagrerepaso ng apela
Paano Kung Kailangan ko ng Mabilis (Pinabilis) na Apela?
Ikaw o ang iyong doktor ay maaaring humiling para sa isang mabilis na apela. Bibigyan ka namin ng mabilis na apela kung sasabihin ng iyong tagapagbigay na matinding makakasama sa iyong kalusugan ang paghihintay. Maaari kang humiling ng mabilis na apela nang walang tulong ng doktor. Pagpapasyahan namin kung kailangan mo ang isang mabilis na pasya. Ikaw o ang iyong provider ay dapat tumawag o mag-fax sa amin para humingi ng mabilis na apela. Tawagan ang libreng tawag na numero sa 1-888-846-4262 (TTY 711). I-fax sa 1-866-201-0657. Para sa mga mabilis na apela, tatawagan ka namin kapag nakapagpasya na kami. Magpapadala rin kami ng liham hinggil sa pasya sa apela sa loob ng 72 oras.
Kung hihingi ka ng mabilis na apela at magpapasya kaming hindi iyon kinakailangan, gagawin namin ang sumusunod:
- Ilipat ang apela sa yugto ng panahon para sa karaniwang resolusyon
- Magsagawa ng mga makatuwirang pagsisikap upang subukang tawagan ka
- Mag-follow up sa loob ng dalawang araw sa pamamagitan ng nakasulat na abiso
- Abisuhan ka sa berbal na paraan, na maaari kang maghain ng karaingan tungkol sa pagtanggi sa pinabilis na proseso
Paano Kung Gusto Kong Magsumite ng Karagdagang Impormasyon?
Ikaw o ang taong nag-aapela para sa iyo ay maaaring magbigay sa amin ng karagdagang impormasyon. Maaari mo itong gawin sa buong proseso ng pagrerepaso ng apela. Ang iyong panahon para magsumite ng karagdagang impormasyon para sa isang pinabilis na apela ay limitado lang sa yugto ng panahon ng mabilis na pagproseso.
Maaari ka ring humingi sa amin ng hanggang 14 na karagdagang araw para makapagbigay ng impormasyon. Puwede rin kaming humingi ng karagdagang 14 na araw kung sa tingin namin ay kailagan namin ng higit pang impormasyon at kung para ito sa ikabubuti mo. Kung hihingi kami ng karagdagang araw, magpapadala kami sa iyo ng nakasulat na abiso. Nakasaad din sa abiso kung kailan matatapos ang pagrerepaso.
Paano Kung Hindi Ko Nagustuhan ang Isang Pasya sa Apela?
Maaaring hindi mo magustuhan ang aming pasya sa apela. Kung gayon, maaari kang humiling ng Pang-administratibong Pagdinig sa Estado. Maaari ding humingi nito ang taong pipiliin mo upang kumilos sa iyong ngalan. Dapat mo gawin ito sa loob ng 120 araw mula sa pagtanggap ng liham sa pagpasya sa apela. Sasabihin ng liham sa iyo kung paano maghain ng apela sa Hawai‘i Med-QUEST Division. Maaari ka lang humingi ng Pang-administratibong Pagdinig ng Estado pagkatapos mong sumailalim sa aming kumpletong proseso ng apela. Para magawa ito, ipadala ang iyong kahilingan sa address sa ibaba.
Kagawaran ng Serbisyong Pantao ng Estado ng Hawai‘i
Tanggapan ng mga Pang-administratibong Apela (Administrative Appeals Office)
P.O. Box 339
Honolulu, HI 96809-0339
Sa Pang-administratibong Pagdinig ng Estado, maaari mong ikatawan ang iyong sarili. Gayunpaman, puwede ka ring gumamit ng abogado, kamag-anak, kaibigan, o iba pang tagapagsalita para kumatawan sa iyo. Magbibigay ang Estado ng pasya sa loob ng 90 araw mula sa petsa kung kailan ihinain ang kahilingan.
Maaari ka ring magkaroon ng karapatang maghain ng mabilis (pinabilis) na Pang-administratibong Pagdinig ng Estado. Maaari mo lang itong gawin kapag humiling ka, o nagbigay ang Plano ng mabilis na pagsusuri sa apela. Kung tatangihan ang mabilis na apela, ikaw o ang isang taong pipiliin mo na kumatawan sa iyo, ay maaaring humiling ng pagdinig. Dapat mo itong gawin sa loob ng 30 araw ng negosyo mula sa pagtanggap ng liham sa pasya sa apela. Nakasaad sa liham na ito kung paano maghain ng apela. Para magawa ito, ipadala ang iyong kahilingan sa address sa itaas.
Ano ang Mangyayari sa aking Mga Benepisyo sa Kalusugan ng Pag-uugali (Mga Serbisyo) sa Panahon ng Proseso ng Apela o Pang-administratibong Pagdinig ng Estado?
Ipagpapatuloy namin ang iyong mga serbisyo kung mangyayari ang LAHAT ng sumusunod:
- Hiniling ang apela sa loob ng 60 araw sa kalendaryo mula sa petsa ng pagtanggap ng iyong Liham ng Abiso sa Magkasalungat na Pagpasya tungkol sa Benepisyo.
- Ang iyong apela o kahilingan para sa isang Pang-administratibong Pagdinig ng Estado ay may kaugnayan sa isasagawa naming pagkilos upang ihinto, suspindihin, o bawasan ang mga serbisyong dati naming inaprubahan
- Ang mga serbisyo ay iniutos ng isang awtorisadong tagapagbigay
- Hindi pa natatapos ang orihinal na panahong nasasaklawan ng pag-aprubang ibinigay namin
- Humiling ka na ipagpatuloy namin ang iyong mga serbisyo sa isang napapanahong paraan, na tinukoy bilang sa o bago ang huli sa mga sumusunod:
- Sa loob ng 10 araw sa kalendaryo ng petsa na ipinadala namin sa iyo ang Liham ng Abiso sa Magkasalungat na Pagpasya tungkol sa Benepisyo; o
- Ang petsa kung kailan namin pinaplanong ihinto o bawasan ang iyong (mga) serbisyo
Kung ang aming pagpasya sa iyong apela o ang pasya ng Estado (kung humiling ka ng Administratibong Pagdinig ng Estado) ay ang pagtanggi ng mga serbisyo, maaaring hilingin namin sa iyo na magbayad para sa mga serbisyong natanggap mo habang naghihintay ng pagpasya.
Ang isang karaingan ay kapag tumawag o nagsulat ka para magreklamo tungkol sa isang provider, plano at/o serbisyo. Maaaring kabilang sa mga karaingan ang:
- Mga isyu sa kalidad ng pangangalaga
- Mga tagal ng paghihintay sa mga pagbisita sa tagapagbigay
- Pagtrato sa iyo ng aming mga tagapagbigay o ibang tao
- Mga tanggapan ng tagapagbigay na hindi malinis
- Hindi pagtanggap ng kailangan mong impormasyon
Paano Ako Maghahain ng Karaingan?
Maaari kang maghain ng karaingan anumang oras. Ikaw o ang ibang tao ay maaaring maghain ng karaingan sa pamamagitan ng pagtawag o pagsulat sa amin. Maaari mo ring i-fax ang iyong karaingan sa 1-866-388-1769. Maaari ding maghain ng karaingan para sa iyo ang iyong coordinator ng serbisyo/ahensya o provider sa kalusugan, kung bibigyan mo sila ng awtorisasyong gawin ito.
Dapat mong sabihin sa amin na sumasang-ayon kang may ibang taong makikipag-usap para sa iyo tungkol sa iyong karaingan. Tawagan ang Serbisyo sa Kostumer gamit ang libreng tawag na numero sa 1-866-401-7540 (TTY 711). O kaya, sumulat sa:
‘Ohana CCS Health Plan
Attn: Grievance Department
949 Kamokila Boulevard, 3rd Floor, Suite 350
Kapolei, HI 96707
Fax: 1-813-865-6861
Matutulungan ka namin kung nagsasalita ka ng ibang wika.
Maaari ka ring tumawag sa Serbisyo sa Customer kung kailangan mo ng tulong sa paghahain ng iyong karaingan. Sa loob ng 5 araw ng negosyo mula sa pagtanggap ng iyong karaingan, magpapadala kami ng liham sa iyo na nagsasaad na natanggap namin ito. Magbibigay kami ng pasya sa loob ng 30 araw.
Maaari ka ring humiling ng isang 14 na araw na palugit kung kailangan mo ng karagdagang oras para sa impormasyon upang suportahan ang iyong karaingan. Kung kailangan namin ng karagdagang oras, tatawag kami sa iyo upang sabihin sa iyo kung bakit. Ipapaalam din namin sa iyo sa pamamagitan ng pagpapadala sa iyo ng isang liham sa loob ng dalawang araw sa kalendaryo. Gagawin namin ito kung kailangan namin ng karagdagang impormasyon at ito ay para sa iyong pinakamahuhusay na interes.
Pagsusuri ng Karaingan ng Estado
Puwede ka ring humiling ng pagsusuri ng estado sa karaingan. Dapat itong gawin sa loob ng 30 araw pagkatapos mong matanggap ang iyong liham ng tugon mula sa amin. Upang hilingin ang pagrerepasong ito, tumawag o sumulat sa MQD sa:
Med-QUEST Division Health Care Services Branch
601 Kamokila Blvd., Suite 506A
Kapolei, HI 96709-0190
O‘ahu: 1-808-692-8094 (TTY 1-808-692-7182)
Mga kapalit na isla: 1-800-316-8005 libreng tawag (TTY 1-800-603-1201)
Mayroong taong magrerepaso sa karaingan at tutugon sa loob ng 90 araw mula sa pagtanggap nito.