Mga Madalas Itanong

T: Paano ako makakakuha ng reseta?

S: Ang mga reseta ay dapat ibinigay ng isang doktor na nasa plano.

T: Ano ang proseso para mapuno ang inireresetang gamot?

S: Ipakita ang iyong ID card sa tuwing ibibigay mo ang iyong reseta sa parmasyutiko. Walang co-pay para sa mga inireresetang gamot para sa mga miyembro ng Medicaid lang. Maaaring may co-pay kung mayroon kang ibang saklaw sa Seguro gaya ng Medicare.

T: Anong mga gamot ang binabayaran ng ‘Ohana CCS?

S: Nagbabayad ang ‘Ohana CCS para sa mga gamot sa kalusugan ng pag-iisip; tingnan ang aming Listahan ng Ginustong Gamot (Preferred Drug List, PDL) para sa kumpletong listahan. Ang mga doktor at parmasyutiko ang gumagawa ng listahan. Gagamitin ng iyong doktor o tagapagbigay ang listahan kapag nagrereseta ng gamot para sa iyo. Ang ilang gamot ay mangangailangan ng pag-apruba sa pamamagitan ng Kahilingan sa Pagpapasya sa Saklaw (Coverage Determination Request, CDR) na sinagutan ng iyong doktor. (Nalalapat ito sa mga gamot na nangangailangan ng paunang awtorisasyon at sa mga gamot na hindi nakalista sa PDL.) Ang listahan ay magkakaroon din ng mga gamot na maaaring may limitasyon gaya ng paunang awtorisasyon, mga limitasyon sa dami, step therapy, mga limitasyon sa edad, o mga limitasyon sa kasarian.

T: Ang ‘Ohana CCS ba ay nagbabayad para sa mga gamot kung mayroon akong Medicare?

S: Ang Medicare Part D ay isang benepisyo sa inireresetang gamot. Available ito sa lahat ng may Medicare. Ang ibig sabihin nito ay na ang karamihan sa mga inireresetang gamot ay masasaklawan sa ilalim ng iyong Medicare Part D na plano, at hindi ng ‘Ohana CCS Medicaid. Maaaring saklawin ng ‘Ohana CCS ang mga gamot na hindi nasasaklawan sa ilalim ng Medicare Part D.

T: Mayroon bang mga gamot na hindi babayaran ng ‘Ohana CCS?

S: Hindi nagbabayad ang plano para sa mga gamot na ito:

• Yoong mga ginagamit upang mabuntis ka.
• Yoong mga ginagamit para sa anorexia o pagtaas ng timbang.
• Yoong mga ginagamit para sa erectile dysfunction.
• Yoong mga ginagamit para sa mga pangkosmetikong layunin o para tulungan kang magpalago ng buhok.
• Mga gamot sa DESI (Drug Efficacy Study Implementation) at mga gamot na katulad, nauugnay o kapareho ng mga gamot na iyon.
• Mga pang-imbestiga o pang-eksperimentong gamot.
• Yoong mga ginagamit para sa anumang layunin na hindi medikal na tinanggap.

T: Makukuha ko ba ang gamot na gusto ko?

S: Matatanggap mo ang lahat ng mga gamot na medikal na kinakailangan para sa iyong pangangalaga. Ang lahat ng mga gamot na irereseta ng iyong doktor para sa iyo ay sasaklawan kung ang mga ito ay nasa Listahan ng Mga Mas Gustong Gamot. Tumawag sa Serbisyo sa Customer para sa anumang tanong. Sa ilang mga kaso, aatasan ka naming sumubok ng ibang gamot bago aprubahan ang orihinal mong hiniling. Maaaring hindi namin aprubahan ang gamot na hiniling mo kung hindi mo muna susubukan ang alternatibong gamot.

T: Ang mga generic na gamot ba ay kasinghusay ng mga may brand na gamot?

S: Oo. Magkatulad ang bisa ng mga generic na gamot at mga may brand na gamot. Pareho ang mga sangkap ng mga ito sa mga may brand na gamot.

T: Ano ang Direct Member Reimbursement (Direktang Pagsasauli ng Nagasta ng Miyembro) para sa gamot?

S: Kung minsan, maaari kang magbayad para sa mga gamot mula sa sariling bulsa, sa retail na botika. Pagkatapos nito, maaari kang magsumite ng form ng claim kasama ng mga resibo, upang maibalik sa iyo ang mga ginastos mo. Tinatawag itong Direktang Pagsasauli ng Nagasta ng Miyembro (Direct Member Reimbursement, DMR).

T: Saan ko ipapadala ang aking kahilingan sa DMR?

S:

T: Ano ang kailangan kong isama sa bawa’t kahilingan sa DMR para sa pag-apruba?

S:

• Isang nakumpleto at may lagdang form sa Direktang Pagsasauli ng nagasta ng Miyembro.
• Isang detalyadong resibo ng reseta (hindi tatanggapin ang mga resibong nakasulat-kamay) o printout ng parmasya kung saan nakasaad ang sumusunod na impormasyon: pangalan ng miyembro, pangalan ng parmasya, pangalan ng doktor, pangalan ng gamot, tindi ng dosis ng gamot, ibinigay na dami, supply sa isang araw, at ang binayaran mong halaga.
• Resibo mula sa cash register na nagpapakita ng petsa kung kailan binayaran ang reseta at kung magkano ang halagang ibinayad.
• Dapat isama ang lahat ng impormasyon sa itaas. Kung hindi, tatanggihan ang DMR.
• Magagawa mo pa ring ipadalang muli ang iyong kahilingan para sa nawawalang impormasyon.

T: Magkano ang halagang ibabalik sa akin?

S: Kung mapapatunayan naming ang gamot ay isang nasasaklawang benepisyo, makakatanggap ka ng tseke para sa presyong nakakontrata sa plano. Maaaring iba ito sa presyo ng retail.

T: Gaano katagal ang dapat kong asahan na paghihintay para sa pagsasauli ng aking nagasta?

S: Karaniwang tumatagal ito ng 4 hanggang 6 na linggo mula sa petsa kung kailan mo ipinadala ang form ng DMR. Tiyaking kumpleto ang form at naroon ang lahat ng impormasyon. Kung hindi, maaaring maantala o matanggihan ang iyong kahilingan. Malalapat ang lahat ng alituntunin ng pormularyo sa lahat ng mga kahilingan sa pagsasauli ng nagasta.

T: Paano kung hindi ko nagustuhan ang ginawang pasya?

S: Maaaring hindi mo magustuhan ang aming pasya. May karapatan kang i-apela ito.